Vertrouwen als fundament

Leonie Boskeljon is expert in human factors. In haar werk bij Defensie stelt zij klassieke vormen van veiligheidsdenken – waaronder toezicht – ter discussie: niet controle en sancties, maar vakmanschap en herstelgericht leren zouden centraal moeten staan. Haar visie op ‘restorative just culture’ en het Safety-II-denken sluit aan bij de weerbarstige praktijk van veiligheid in complexe organisaties.

Je bent psychologie-expert en gespecialiseerd in human factors binnen Defensie. Hoe heeft dat je kijk op toezicht en veiligheid gevormd?

“Ik ben van huis uit psycholoog, binnen de luchtmacht verder opgeleid als vliegerpsycholoog en kwam zo via de militaire luchtvaart in aanraking met vliegveiligheid. Daar ligt een sterke focus op menselijk presteren in risicovolle omgevingen. Ik raakte gefascineerd door de rol van mensen in (veiligheids)systemen. Die fascinatie bracht me uiteindelijk bij het gedachtegoed van Sidney Dekker, en het onderscheid tussen Safety-I en Safety-II.”

Wat is dat onderscheid?

“Safety-I gaat uit van maakbaarheid: je probeert systemen zo te ontwerpen dat fouten niet kunnen voorkomen. En mocht er dan toch een ongewenst resultaat zijn dan ligt dat in deze gedachtegang vaak aan de mens. Maar in de praktijk blijkt de wereld complexer. Safety-II kijkt juist naar wat mensen doen om te zorgen dat het goed gaat. Hoe zij zich met hun kennis aanpassen aan de heersende omstandigheden om het beste resultaat te bewerkstelligen. Dat sluit veel beter aan bij de context van Defensie, waar mensen dagelijks opereren in dynamiek, onder druk en met beperkte middelen.”

Wat betekent het Safety-II-denken voor toezicht in een omgeving waarin regels en praktijk botsen?

“In veel toezichtcontexten zie je dat regels het uitgangspunt zijn. Ze bieden houvast, zeker in organisaties waar hiërarchie en standaardisatie belangrijk zijn. Maar dat werkt niet overal even goed. In vakorganisaties heb je mensen nodig die zelfstandig kunnen oordelen, juist als de regels tekortschieten. Bij Defensie zie je dat spanning ontstaat tussen wat op papier geldt en wat in de praktijk nodig is. Een treffend voorbeeld speelde zich af tijdens een oefening op een vliegbasis. Volgens de regelgeving mocht er alleen worden gevlogen bij volledige brandweerbezetting. Die is als gevolg van tekorten niet altijd beschikbaar. Formeel betekende dat conform de luchthavenreglementen: niet vliegen. Tegelijkertijd geldt voor helikopters dat ze buitenlandingen moeten kunnen en mogen maken.”

“Bij Defensie zie je dat spanning ontstaat tussen wat op papier geldt en wat in de praktijk nodig is”

En dan?

“In de praktijk leidt dit ertoe dat indien een helikopter vanwege de regels niet kan vertrekken vanaf de vliegbasis, deze wel kan vertrekken vanaf een nabijgelegen grasveld omdat daarvoor andere, minder strenge, regels gelden. Vanuit het oogmerk van brandweerbeveiliging is dit echter minder veilig, aangezien op dit grasveld helemaal geen brandweer aanwezig is. De regel met betrekking tot brandweerbeveiliging, bedoeld als veiligheidsmaatregel, leidt zo tot een situatie waarin men compliant is met regelgeving maar wel een groter risico loopt. Met andere woorden, in deze situatie leidt compliance tot grotere onveiligheid.”

Wat doe je dan?

“We zijn toen met de betrokken stakeholders, waaronder Toezicht, in gesprek gegaan: wat is het risico, wat is een proportionele maatregel? Er wordt nagedacht over aanvullende veiligheidsmaatregelen en bezien of het mogelijk gemaakt kan worden om tóch te vliegen vanaf de vliegbasis als deze uitzonderingssituatie van te weinig brandweerbeveiliging zich voordoet. Dit vereist onder andere het aanpassen van de regelgeving. Dat proces is momenteel gaande. Dit voorbeeld laat zien hoe Safety-II-denken ruimte biedt voor verstandigere keuzen, mits er vertrouwen is in de professionaliteit van mensen op de werkvloer en open gesprekken mogelijk zijn.”

Hoe bracht je Safety-II binnen in de praktijk van Defensie?

“Ik ben begonnen met het aanpassen c.q. wijzigen van het proces van voorvallenonderzoek. Onder andere door het introduceren van learning teams. Klassiek onderzoek is vaak gericht op de reconstructie van het ongewenste resultaat en rust op wat een onderzoekscommissie daarvan vindt. Maar als je echt wilt leren, moet je begrijpen hoe het werk er normaal uitziet en als onderzoeksteam namens de betrokken mensen spreken in plaats van over. Daarom breng ik mensen samen – operators, leidinggevenden, betrokkenen – om het werk in de context te bespreken. Wat gebeurt hier normaal gesproken? Wat ging er anders? Waar zaten knelpunten of creatieve oplossingen?

Die aanpak komt voort uit het idee dat mensen zelden ‘domme fouten’ maken. Meestal zijn hun keuzen logisch gegeven de omstandigheden. Als je dat begrijpt, kun je nadenken over de werking van het systeem, je afvragen of je de bijbehorende risico’s accepteert. En wanneer het antwoord ‘nee’ is, kun je het systeem aanpassen in plaats van de mens. Dat is ook veel effectiever.”

Je deed promotieonderzoek naar regels, lokale vindingrijkheid en ‘just culture’. Wat kwam daaruit naar voren?

“Dat regels niet neutraal zijn. Mensen ervaren regels anders, afhankelijk van de situatie, de druk, de toon waarmee ze gebracht worden. Soms ervaren ze een regel als belemmerend, soms juist als steunend. Maar wat opvalt, is dat een situatie waarin regels zonder context als leidend worden gezien – compliant zijn is altijd juist, non-compliant altijd fout – doorgaans leidt tot een situatie waarin vakmanschap geen of weinig ruimte krijgt. En medewerkers frustratie of weerstand ervaren en angstig zijn om de wijze waarop ze werken zichtbaar te maken dan wel betrokken te zijn bij een ongewenst resultaat.

Een van de opvallende uitkomsten is dat mensen soms veiliger handelen als ze regels tijdelijk negeren. Bijvoorbeeld als een regel niet past bij de actuele situatie. Dan zoeken ze zelf naar een verantwoorde oplossing. Dat vereist vakmanschap én vertrouwen. Maar je ziet ook dat hoe formeler en strakker regels zijn – zeker als ze internationaal zijn vastgelegd – hoe minder ruimte er is voor zulke afwegingen.”

Wat vraagt dit van de hoogste leiding binnen Defensie?

“Leidinggevenden moeten actief het gesprek aangaan. Niet alleen kijken of de regel is nageleefd, maar vooral: wat speelde er, wat hadden mensen nodig? Ik pleit ervoor dat we als leiders de bereidheid tonen om te luisteren naar wat vakmensen tegenkomen en hoe ze daarmee omgaan.”

Wat is het doel van voorvalonderzoek?

“Het doel is niet schuld toewijzen, maar begrijpen. Ik zie voorvalonderzoek als een leerinstrument. Daarom werk ik liever met learning teams dan met klassieke onderzoekscommissies en -rapporten. In een learning team bespreek je samen hoe het werk écht gaat – wat gebruikelijk is qua werkwijzen, waar risico’s zitten, en hoe mensen daarmee omgaan.

Onze aanpak is deels gebaseerd op een systematiek van EUROCONTROL, maar we hebben deze aangepast aan het Safety-II-gedachtegoed. Dat betekent dat we vooral kijken naar de structurele factoren in de organisatie die in verband kunnen worden gebracht met een ongewenste uitkomst: wat hebben we ingericht waardoor bepaald gedrag logisch was? Pas dan kun je iets veranderen dat effect heeft. Niet het gedrag van mensen, dat is logisch in een bepaalde context, maar het systeem waarin je mensen vraagt hun werk te doen.”

“Vakmensen lossen dagelijks dingen op. Die creativiteit moet je erkennen en benutten”

Hoe bouw je veerkracht in organisaties?

“Door zichtbaar te maken hoe vaak mensen risico’s ondervangen en daarbij gewenste resultaten bewerkstelligen. Vakmensen lossen dagelijks dingen op. Die creativiteit moet je erkennen en benutten. Een mooi voorbeeld: tijdens brandweeroefeningen werden instructeurs geconfronteerd met kuilen in een betonnen vloer als gevolg van de harde straal water uit brandweervoertuigen. Die kuilen waren door de grote plassen water niet zichtbaar en daarom gevaarlijk voor medewerkers. Maar de standaardprocedure voorzag destijds niet in een structurele oplossing. In plaats van te wachten op een centraal besluit of een lange rapportage, zorgden de instructeurs er zelf voor dat het terrein twee keer per jaar werd geëgaliseerd. Nota bene door een andere divisie waarbij het egaliseren sowieso al onderdeel was van hun trainingsprogramma. Geen nieuwe regels, maar een pragmatische oplossing uit de praktijk. Dát is lokale vindingrijkheid. Met dat soort initiatieven wordt het systeem veerkrachtiger.”

Uit het onderzoek blijkt dat traditionele veiligheidscultuurmetingen soms averechts werken. Wat leert dat ons?

“We meten vaak wat makkelijk is: aantallen meldingen, nalevingspercentages, et cetera. Maar dat zegt weinig over de werkelijke veiligheid. Soms zie je zelfs dat een hoge score juist duidt op een angstcultuur waarin mensen vooral ‘goed gedrag’ vertonen, maar niet durven af te wijken. Echte veiligheid vraagt om openheid, ruimte voor afwijking en vertrouwen. Dat zijn lastige dingen om te meten, maar het zijn wél de signalen die ertoe doen.”

Hoe sluit toezicht aan op lokale vindingrijkheid in de praktijk?

“Door ruimte te geven voor gesprek. Toezicht moet niet alleen kijken of regels zijn gevolgd, maar ook of mensen verstandige keuzen hebben kunnen maken. Soms is een afwijking van de norm een teken van gezond verstand en vakmanschap. Met toezicht kun je meer ruimte voor vakmanschap creëren.”

Je pleit voor een ‘restorative just culture’. Hoe ziet dat eruit in de praktijk?

“Dat betekent dat je eerst de verschillende perspectieven ophaalt. Wat is er gebeurd, wat was de bedoeling, hoe werd het beleefd, wie heeft er last van en wat hebben zij nodig? Daarna bepaal je samen hoe het verder moet: herstellen, verbeteren, soms ook begrenzen. Maar altijd vanuit erkenning voor het verhaal van de betrokkenen.”

Hoe voer je onderzoek uit onder politieke of publieke druk?

“Spanning met media en politiek is onvermijdelijk, zeker binnen Defensie. Maar goed onderzoek vraagt rust. Wij proberen die spanning te negeren, voor zover mogelijk. Bijvoorbeeld door beknopte, feitelijke rapporten te maken waarin we beschrijven wat er is gebeurd en wat dat betekent. We geven dan geen aanbevelingen, maar zeggen: ‘Bekijk als organisatie zelf of je deze risico’s accepteert of dat dit aanleiding is voor maatregelen. Zo voorkom je een regelreflex.’”

Wat moet er gebeuren zodat medewerkers zich veilig genoeg voelen om incidenten te melden?

“Vertrouwen is het sleutelwoord. Mensen moeten weten dat hun melding niet direct leidt tot straf of oordeel. Daarom pleit ik voor een herstelgerichte, rechtvaardige cultuur. Dat betekent dat je eerst luistert en pas daarna, gezamenlijk, bepaalt wat er nodig is. Daarnaast moet je als organisatie laten zien dat je leert van meldingen. Niet alleen registreren, maar ook terugkoppelen, verbeteren, en mensen meenemen in de uitkomst.”

In hoeverre is jouw aanpak toepasbaar buiten Defensie?

“Heel goed zelfs. Overal waar vakmanschap nodig is, waar mensen onder druk moeten handelen, werkt deze benadering. In de zorg, transport, industrie – het zijn allemaal contexten waarin regels niet alles kunnen afdekken. Dan moet je vertrouwen op mensen.”

Wat kan internal audit hiervan leren?

“Kom eerder in het proces. Stel vragen aan de voorkant: hoe kunnen we dit veilig én werkbaar organiseren? Denk mee bij innovaties in plaats van pas toetsen achteraf. Ik sprak daar samen met collega’s uit het defensietoezicht over tijdens het Toezichtfestival, met de titel: ‘Een stap naar voren’. Als auditors meedenken in plaats van controleren, kunnen ze veel meer betekenen voor veiligheid én effectiviteit.”

Tot slot, heb je nog een boodschap voor auditors?

“Zie jouw gesprekspartner als een vakmens en als een professional. Want dan krijg je hele mooie gesprekken. En kun je samen het maximale effect voor veiligheid bereiken.”