Veerkracht door focus op vakmanschap en vertrouwen

Gerben Bekooy zag meer dan driehonderd organisaties van binnen en zette zijn ervaringen op papier in het boek Veerkracht. Hij verwondert zich erover hoe veerkrachtig organisaties zijn ondanks allerlei regels en procedures.

Wie is Gerben Bekooy?

“Ik heb nooit geweten wat ik wilde worden en weet ook niet of ik ben wat ik wilde worden. Ik ben na mijn studie hbo Bedrijfskunde met wat omwegen organisatieadviseur geworden, zonder echt te weten wat ik ging doen. Mijn eerste klus was bij Shell en daar werd ik in het diepe ingegooid. Ik werd ingezet op een project over een bedrijfsbeheersysteem met duizenden documenten. Dat waren alle regels, voorschriften, procedures en instructies voor duizenden Shell-medewerkers wereldwijd. Het probleem was dat ‘het niet werkte’, maar ik wist toen eigenlijk nog niets van compliance en managementsystemen.”

Het schrok u niet af?

“Nee, vanaf dat moment ben ik nooit meer losgeraakt van de wereld van compliance, complexe organisaties met tegenstrijdige en conflicterende doelen. Daardoor ben ik al 22 jaar bezig met onderzoeken hoe dat we enerzijds op papier een waarheid bedenken in regels, procedures en beleidstukken en anderzijds we steeds meer grip verliezen door de continu veranderende en onvoorspelbare wereld. Hoe dat komt en hoe we daarmee beter om kunnen gaan is echt mijn levensvraag geworden.”

Kunt u iets meer vertellen over uw levensvraag?

“Ik heb inmiddels meer dan driehonderd kleine en grote organisaties in verschillende sectoren van binnen gezien. Ik zie kamerbreed overal dezelfde symptomen waar organisaties mee worstelen. Waar ik als organisatieadviseur steeds meer moeite mee heb is dat er steeds meer regels en procedures komen. Het resultaat van deze regels is niet dat het werk kwalitatief beter, veiliger en succesvoller wordt. Daarbij, de continu veranderende wereld (globalisering, internet, social media, et cetera) zorgt ervoor dat in snel tempo het gat tussen hoe we het werk bedenken en hoe het werk feitelijk wordt uitgevoerd, groter wordt. Dan is het mede aan internal audit om deze discrepantie inzichtelijk te maken. Voor mij is boeiend en intrigerend dat de praktijk niet eens zo ver afstaat van het doel van het werk. Wat ik zie is dat veel mensen en organisaties succesvol zijn, juist door vertrouwen en vakmanschap, en ondanks dat de regels en procedures niet gevolgd zijn. Mensen hebben adaptief vermogen en zijn goed in het werken om systemen heen als deze niet werkbaar zijn. Dat is wat we allemaal continu doen.”

Kunt u dat toelichten?

“Ja. Ik heb verschillende trainingen, opleidingen en cursussen gevolgd en ben gepakt door twee stromingen. Eén stroming is de ‘human organisational performance’ (HOP). Dit is een vrij nieuwe stroming vanuit de sociologie. HOP gaat uit van vijf principes om naar organisaties en werk te kijken en betekenis te geven aan waarom zaken zijn zoals ze zijn. Deze principes zijn geen wetmatigheden, maar uitgangspunten.”

De HOP-principes

1. Fouten maken is normaal
“Mensen maken nu eenmaal fouten. We proberen dit te vermijden met training, controles, procedures en drilling. Ondanks deze maatregelen blijven mensen fouten maken. Dat is geen bewuste keuze, dat is biologisch bepaald.”

2. Context bepaalt gedrag
“Het gedrag dat je vertoont, wordt niet bepaald door de regels die je bewust of onbewust aan het volgen bent, maar door de situatie waarin je je bevindt. Dat heet ‘local rationality’. Voor iedereen die werk uitvoert is het logisch wat je doet op het moment dat je het doet. Op het moment dat het verkeerd uitpakt, kun je makkelijk vaststellen dat het niet handig was. Mensen komen immers niet naar hun werk om fouten te maken.”

3. Blames fixes nothing
“Als je een medewerker gestraft hebt, dan heb je als manager waarschijnlijk wel je hart gelucht, maar het probleem nog niet opgelost.”

4. Hoe het management reageert op fouten is cruciaal
“Als management heb je de keuze: of de medewerker ‘blamen’ en de fout straffen, of ervan leren en verbeteren. Maar je kunt niet allebei tegelijk doen. Blaming blokkeert het leren.”

5. Leren en verbeteren is cruciaal
“Als je als organisatie bestaansrecht wilt hebben, moet je blijven leren. Het probleem van leren van dingen die misgaan is beperkt, omdat er niet zoveel misgaat. Terwijl er dagelijks wordt gewerkt. Je kunt veel leren van dagelijks werk. Bijvoorbeeld van learning teams. Hierbij stel je de vraag: waarom zijn we goed in wat we doen? Waardoor gaat het niet mis? Wat hebben we nodig om succesvol te zijn? Dat staat haaks op de vraag: waarom zijn bepaalde regels niet gevolgd? In het stellen van dit soort vragen ligt een grote kans voor organisaties, dus ook voor internal audit.”

Hoe beoordeel je waar je als organisatie goed in bent?

“Door te starten met het observeren van het dagelijks werk. Het echt willen snappen waarom je als organisatie goed in bent. Dan zie je vanzelf waar de organisatie zwak is. Wat je kunt zien is dat mensen zo betrokken zijn, dat ze continu gaten dichtlopen. Je ziet dit terug in onrealistische planningen. Het is belangrijk als organisatie deze medewerkers in kaart te brengen. Hier raakt het de ‘law of fluency’ van David Woods. Dit gaat over vakmanschap. Het maakt niet uit hoe gebrekkig de beschikbare middelen zijn, een vakman weet er altijd iets van te maken. De vakman verhult zwakke en kwetsbare plekken in het systeem. Als deze vakman wegvalt en iemand anders doet het, dan zie je pas hoe zwaar een organisatie op deze vakman heeft geleund. Daarom is juist de medewerker op de werkvloer zo’n belangrijke bron om succes te begrijpen en om veerkracht in de organisatie te kunnen versterken.”

Wat is voor u de tweede stroming?

“Dat is ‘resilience engineering’. Dit gaat over het begrijpen van complexiteit en onzekerheid van systemen. En daarnaast over het ontwerpen van systemen die in staat zijn om effectief te presteren in onverwachte situaties. Het gaat om het inbouwen van veerkracht. Het gaat om het vermogen om voorbereid te zijn op situaties waar je je niet op kunt voorbereiden.”

“Als er duizenden dingen kunnen misgaan door duizenden redenen, dan is de vraag niet óf het mis gaat, maar wanneer. Het maakt niet uit wat je doet, het gaat een keer fout”

Kunt u veerkracht verder toelichten?

“Ja, dit gaat uit van vier organisatorische vermogens. Deze vermogens zijn gebaseerd op uitkomsten van onderzoeken van verschillende grote rampen, zoals Tsjernobyl, NASA Challenger, Fukushima, et cetera. Hierbij klopte alles in het systeem, maar toch ging het fout. Alleen de optelsom van alle delen, de complexiteit daarin, was niet genoeg om te voorkomen dat zaken misgingen.”

Hoe komt dat?

“Dat komt door de hoeveelheid onderlinge koppelingen en afhankelijkheden tussen de onderdelen van het systeem. Die zijn soms te complex om te beheersen bij onplanbare, onverwachte gebeurtenissen. Het uitgangspunt van resilience engineering is: als er duizenden dingen kunnen misgaan door duizenden redenen, dan is de vraag niet óf het mis gaat, maar wanneer. Het maakt niet uit wat je doet, het gaat een keer fout. We kunnen niet voorkomen dat het misgaat, maar we kunnen er wel voor zorgen dat we er meer klaar voor zijn.”

Hoe dan?

“Het eerste vermogen is om terug te kunnen veren door tijdige signalering. Een voorbeeld: op de snelweg heb je groeven. Als je bijna in slaap valt, je over deze groeven rijdt en bijna in de vangrail zit, schrik je wakker. Dat is een ‘early warning of safeguards’. Die helpen je om te identificeren dat je op weg bent naar een incident. Je kunt dit binnen een organisatie breed zien. Wat geeft binnen de organisatie al vroeg signalen dat je op weg bent naar een incident? Om vervolgens te bepalen hoe je daar als organisatie op gaat sturen. Door zo te denken kom je tot verrassende, nieuwe KPI’s. KPI’s die je helpen vooruit te kijken. Het tweede vermogen is tijd winnen. Wat is de buffer in geld en middelen van de organisatie om tijd te winnen? Hierbij gaat het om de periode tussen de dreiging dat het misgaat en het moment dat het daadwerkelijk misgaat (denk aan uitwijkmogelijkheden, voorraden, marges, buffers, reserves). Organisatie zijn hier vaak goed in. Alleen al door te kijken naar het eerste vermogen, ga je als organisatie kritischer kijken naar het tweede vermogen.”

Wat zijn de andere vermogens?

“Het vermogen om continu aan te passen aan veranderende omstandigheden (‘adaptability’), bijvoorbeeld bewust af te wijken van procedures en werkafspraken. Het gaat om ‘getting shit done’. Dat we vanuit de bedoeling soms door de plannen en regels heen moeten kijken om het doel te bereiken. Vaardigheden zijn dan van belang. We wijken voortdurend af van planningen en plannen om onze doelen te bereiken. Het laatste vermogen is verankeren. Het continu verankeren van wat we leren vanuit de eerste drie vermogens. Dat is een dagelijks proces. Door bezig te zijn met te snappen waarom we succesvol zijn en te leren van potentiële incidenten (en dit door te vertalen naar de bedrijfsvoering), groei je naar een hoger niveau van veerkracht. Het aanpassen is niet continu procedures herschrijven. Het verankeren komt vooral voort uit reflectie, evaluatie en openhartigheid. Leren zit niet zozeer in meten, maar vooral in weten.”

En welke rol speelt audit?

“In het margemodel (zie figuur 1) staat in het midden een zwarte stip. Deze zwarte stip staat voor de ambitie en het doel van de organisatie. Daar wil je als organisatie zijn of komen, maar daar ben je (nog) niet altijd. De feitelijke prestaties fluctueren rond dit punt en soms ga je voorbij het punt waar je wil zijn. Vervolgens is er een aantal krachten. De kracht van bovenaf is de continue druk vanuit het management om ‘faster, better and cheaper’ te opereren om de concurrentie voor te blijven. De wetmatigheid van economie. De druk van onderaf is schaarste. Er is altijd te weinig tijd en er zijn te weinig mensen en middelen. Bovendien gaan systemen altijd uit van het perfecte plaatje zonder dat er rekening wordt gehouden met uitval, mensen die weggaan of niet functioneren. Daarnaast gaan medewerkers naar hun werk om met minimale inspanning een maximaal resultaat te behalen. Deze twee krachten leiden tot falen, de faalgrens in het plaatje.”

En dan?

“Het is aan internal audit om dit te reflecteren. Wat is de faalgrens? Waar staan we in het plaatje en welke beweging maken we als organisatie? Dit zie ik als belangrijke taak van internal audit. Daarnaast is een belangrijke rol het beproeven van de veerkracht. Een goed systeem heeft een ingebouwde margegrens. Deze kan tastbaar zijn in bijvoorbeeld de ‘leading indicators’ waarmee we monitoren en bewaken dat we voor de faalgrens blijven (zie figuur 2). Deze zaken kunnen meer in audits terugkomen. Wat ik in audit te vaak zie is dat er getoetst wordt tussen de zwarte lijn (zoals we het bedacht hebben) en de blauwe lijn (zoals het in praktijk gaat). Terwijl je juist de blauwe lijn aan de rode lijn (faalgrens) moet toetsen. Als je aan de zwarte lijn toetst weet je niet hoever je van een incident afzit, dus hoe erg is het? Mensen wijken sowieso altijd af. Wat ik daarnaast overigens te weinig terugzie in audits is het observeren van operationeel werk versus de feiten en cijfers uit rapportages, evaluaties en beoordelingen door het hoger management. Mijn ervaring is dat daar een gat tussen zit.”

Wat kunnen auditors daaraan doen?

“Auditors moeten meer op de werkvloer zijn en begrijpen wat er gebeurt. Bovendien moeten ze nadenken waar een audit aan bijdraagt. Ik vind dat een audit meer naar de toekomst moet kijken. De balans mag verschuiven naar meer focus op het vermogen om ellende te zien aankomen en het erop voorbereid zijn, en minder op het vaststellen of in de afgelopen periode aan eisen is voldaan. In een audit zou je dus meer kunnen toetsen op de vier vermogens van veerkracht en daarbij de feitelijke uitvoering van werk en de zorgen van medewerkers als uitgangspunten nemen.”