Auditen in een veranderende zorgsector

De zorgsector kenmerkt zich door één constante, namelijk verandering. Allerlei ontwikkelingen beïnvloeden het besturen en beheersen van een universitair ziekenhuis in toenemende mate. Michel Vlak en Reinier Roest namen Audit Magazine mee achter de schermen van het Erasmus MC.

Welke ontwikkelingen spelen er in de zorgsector?

Reinier Roest: “De zorg in Nederland staat onder druk door toenemende vergrijzing, stijgende kosten van de zorg (betaalbaarheid), bezuinigingen, politieke besluitvorming, grote vastgoedopgaven en personeelstekorten. UMC’s richten zich daarbij vanuit het Integraal Zorgakkoord in toenemende mate op de complexere zorgvraagstukken. Dat stelt ook eisen aan de (regionale) samenwerking met andere zorginstellingen voor andere zorgvragen.”

En andere maatschappelijke thema’s?

Reinier: “Verduurzaming is een ander belangrijk thema, ook voor de zorgsector. De zorg heeft een grote afvalstroom en een flinke ecologische voetafdruk. Daar moet echt iets mee gebeuren. Je ziet veel animo om dat aan te pakken. En dan is er de digitalisering. Kort gezegd, hoe kunnen we zorg efficiënter en effectiever maken door slimme technologie in te zetten? Denk aan thuismonitoring, AI, het eerst digitaal beoordelen van een foto voordat iemand naar het ziekenhuis komt en betere diagnoses stellen met technologie. Op het gebied van onderzoek wordt vooral gekeken welke onderzoek echt maatschappelijke relevantie kan hebben, dat betekent dus keuzen maken.”

Zijn dit vooral uitdagingen of ook kansen?

Michel Vlak: “Elke uitdaging biedt tegelijk een kans. Als Erasmus MC willen we ons profileren als eerste technische UMC. Het Erasmus MC heeft samen met de Erasmus Universiteit en de TU Delft de krachten gebundeld onder de noemer ‘Convergence’. Gezamenlijk pakken we maatschappelijke uitdagingen aan. Denk daarbij aan domeinen zoals AI, data & digitalisation en pandemic & disaster preparedness. De bedoeling is dat er uiteindelijk een campus ontstaat waar techniek, onderzoek, innovatie en zorg samenkomen. Daar zit voor ons absoluut een kans.”

Reinier Roest: “Met alle uitdagingen van nu zie je de behoefte en noodzaak ontstaan om meer te uniformeren”

Geldt dat ook voor de andere uitdagingen?

Reinier: “Als veel ontwikkelingen zich tegelijk voordoen is het niet efficiënt en effectief om je op alle ontwikkelingen evenredig veel te richten. Focus is noodzakelijk! Vanuit het perspectief van de zorg zelf zien we dat ook gebeuren. In Nederland hebben we zeven UMC’s, allemaal met verschillende, eigen specialisaties. Voor bepaalde ziektebeelden ga je naar het Erasmus MC, voor andere behandelingen word je verwezen naar het UMC in Groningen. Onderzoek en complexe zorg concentreren zich dus steeds meer. Daarnaast is er de spreiding van de basiszorg, zodat minder complexe zorg regionaal goed beschikbaar is.”

Wat betekenen deze ontwikkelingen voor de bedrijfsvoering?

Reinier: “Het Erasmus MC bestaat uit tal van afdelingen met veel autonomie en een eigen mandaat. Het is sterk decentraal georganiseerd waardoor er regie van bovenaf noodzakelijk is. Met alle uitdagingen van nu zie je de behoefte en noodzaak ontstaan om meer te uniformeren. Ondernemerschap is een kernwaarde voor zorgprofessionals, maar dat kan niet zonder verantwoordelijkheid en wederzijdse verbinding, als onderdeel van een groter geheel. We moeten daarom beginnen met afspraken te maken om de cruciale processen meer uniform in te richten en uit te voeren, met een heldere governance.”

En financieel?

Michel: “De financiering en de budgetten spelen een grote rol in hoe we kunnen inspelen op deze ontwikkelingen. Er gaat in Nederland veel geld naar de zorg en toch zijn onze marges klein. Bezuinigingen kunnen deze margedruk nog verder opvoeren. Voor de financiering van ons vastgoed en daarbij behorende investeringen hebben we jaarlijks een goed financieel resultaat nodig. Bij onderzoek zie je deze financiële spanning zeker ook terug. We doen veel fundamenteel onderzoek dat jaren kan duren, veel geld kost en mogelijk niets oplevert. Dan moet je je hardop durven afvragen: wat is maatschappelijk relevant en (nog) verantwoord? Dat noopt de UMC’s tot het maken van keuzen die ze eigenlijk liever niet willen maken.”

Hoe hebben jullie je eigen strategie ingericht?

Reinier: “In 2024 ging Erasmus MC werken met het OGSM-model (objectives, goals, strategies, en measures). Dit model is een strategisch planningskader dat langetermijndoelstellingen koppelt aan meetbare doelen, uitvoerbare strategieën en prestatie-indicatoren. Wij hebben die methodiek overgenomen en gebruikt voor het Internal audit strategisch plan 2028.”

Hoe ziet dat plan eruit?

Michel: “Het strategisch plan 2028 vormt een gestructureerde aanpak om de verdere ontwikkeling van de auditafdeling te sturen. Het bevat ambitieuze doelen die zijn vertaald naar concrete acties, zoals het implementeren van audit tooling. Het zet onze agenda, met zeven medewerkers kunnen we ook niet alles. Hierdoor blijven we voortdurend in beweging en leren we door successen en tegenslagen. Terwijl deze activiteiten zorgen voor een stevige basis, ligt onze blijvende meerwaarde in een steeds complexere omgeving in drie aspecten: scherper inspelen op de behoeften van de eerste lijn, de samenwerking met de tweede lijn doelgericht organiseren en binnen audits een verbindende rol spelen tussen uiteenlopende perspectieven.”

Is de auditstrategie ook vertaald naar een profiel voor (nieuwe) auditors?

Michel: “Voor elke auditor zijn een sterk analytisch vermogen, adequate onderzoeksvaardigheden en het werken volgens de interne kwaliteitsstandaarden (in lijn met GIAS) essentieel. Maar communicatievaardigheden, sensitiviteit, inlevingsvermogen en nieuwsgierigheid zijn minstens zo belangrijk. Je moet mensen op hun gemak stellen en tegelijkertijd een lastige boodschap kunnen overbrengen. Bij het werven van nieuwe auditors probeer je ontbrekende kwaliteiten te vinden om het bestaande team aan te vullen en te diversificeren.”

Hoe bepalen jullie de auditbehoefte?

Reinier: “Die halen we voor een deel op bij de raad van bestuur, zij is onze uiteindelijke opdrachtgever. In de praktijk peilen we ook bij de directeuren (senior management) de kennisbehoefte. Waar liggen de zorgen? En welke aanvullende inzichten hebben zij nodig in het besturen en beheersen van de organisatie?”

Michel: “Er spelen ook vaak governancevraagstukken: wie is eigenaar van wat? Zeker bij ketenprocessen, de ‘blauwe’ kant van de bedrijfsvoering versus de ‘rode’ kant van de zorgverlening. Wie is nu eigenlijk waar verantwoordelijk en aanspreekbaar voor? Wij kijken ook of er (adequaat) beleid is en of erover governance is nagedacht.”

Michel Vlak: “Je moet mensen op hun gemak stellen en tegelijkertijd een lastige boodschap kunnen overbrengen”

Werken jullie hiervoor ook samen met de tweede lijn?

Michel: “Binnen Erasmus MC hebben we meerdere tweedelijnsfuncties, zoals risk & compliance, finance & control, functionaris Gegevensbescherming, chief information security officer, medische technologie, veiligheid & milieu en kwaliteit & patiëntenzorg. Die werken soms nog in silo’s en niet met een integrale aanpak. In lijn met de GIAS proberen we steeds meer met de tweede lijn af te stemmen om gezamenlijk – en toch onafhankelijk van elkaar – alle materiële risico’s af te dekken.”

Reinier: “We betrekken de tweede lijn ook steeds meer bij onze planning. Daarnaast hebben we een overlegstructuur opgezet waarbij we elkaar periodiek informeren over relevante ontwikkelingen en de scope en de uitkomsten van onze onderzoeken. Zo kunnen we – naast de risico’s – de onderdelen van het audit universe identificeren die onderbelicht zijn (gebleven).”

Hoe ziet jullie jaarplan eruit?

Reinier: “We doen een beperkt aantal opdrachten gericht op de jaarlijkse omzetverantwoording. Daarnaast worden veel audits gedreven vanuit de strategie, de Top-10-risico’s en specifieke verzoeken vanuit de opdrachtgevers. We kijken ook nadrukkelijk naar vastgoed met hulp van een co-sourcing partner, daar gaat namelijk veel geld in om. Het doel van het merendeel van onze audits is het inzichtelijk maken van (de mate van) beheersing van complexe processen waarbij meerdere disciplines zijn betrokken, zogenaamde ketenaudits. Ook voeren we IT-audits uit, waarbij we niet alleen naar IT kijken maar ook bijvoorbeeld naar operational technology (OT).”

Ketenaudits?

Reinier: “Ja, bedrijfsprocessen lopen veelal dwars door de organisatie heen. Ze zijn niet alleen belegd bij een stafafdeling. Een groot deel van de bedrijfsvoering zit dicht bij de zorg en het onderzoek. Dat weerhoudt ons niet als wij een complex proces auditen, om het proces van A tot Z te bekijken. Het auditobject is lastig af te bakenen; in een organisatie van 17.000 mensen kun je snel verdwalen.”

Waar begin je zo’n audit?

Michel: “Je kunt vooraf risicoanalyses maken, maar soms moet je gewoon het proces in en de vloer op. En dan in eerste instantie vooral luisteren wat medewerkers doen, hoe ze het doen en wat hen doet bewegen. Daarnaast zijn de afstemming en de verdere verfijning met de opdrachtgever ook van belang. Beleid en normen ontbreken vaak, het audit framework moet eerst opgezet worden. Uit de gesprekken die we voeren identificeren we risico’s en destilleren we referentiekaders. Door goed te luisteren horen we tevens vanuit welk perspectief naar een risico, een proces, een project of een incident wordt gekeken.”

Perspectieven?

Michel: “Staf- en ondersteunende functies zijn meer control- en procesgericht. Medewerkers die dagelijks werken in de primaire processen van het verlenen van zorg, het verzorgen van onderwijs, en het uitvoeren van medisch onderzoek zijn meer patiënt-, inhoudelijk- en/of praktijkgericht.”

Is dat uitdagend?

Reinier: “Jazeker, onderliggend kan er bovendien nog een politieke lading zitten. Dat moet je vooraf goed verkennen en onderkennen, door aan meerdere stakeholders de juiste (open) vragen te stellen. Daarnaast liggen de perspectieven van stakeholders vaak niet op een lijn, ze hebben logischerwijs ook andere (en soms tegengestelde) belangen en drijfveren.”

Reinier Roest: “Het auditobject is lastig af te bakenen. In een organisatie van 17.000 mensen kun je snel verdwalen”

Niet één waarheid dus?

Reinier: “Klopt. Bij een audit op een financieel ketenproces zagen we dat iedereen naar elkaar wees en er inderdaad een andere waarheid op na hield, afgezien van de vastgestelde feiten. We hebben toen besloten om alle betrokkenen uit te nodigen voor een fysieke meeting waarin we onze observaties hebben gedeeld en gezamenlijk met elkaar nagedacht over mogelijke oorzaken en oplossingsrichtingen. Toen zagen de diverse stakeholders wat hun handelen betekende voor de volgende schakel in de keten. Uit dat gesprek kwamen al pratende veel waardevolle ideeën naar voren.”

Michel: “Begrijp ons niet verkeerd, natuurlijk doen wij – net als auditafdelingen bij andere organisaties – aan waarheidsvinding, waarbij we (eerst) op zoek gaan naar de feiten. Maar we hebben daarnaast dus gemerkt dat er in audits op processen waar verschillende bedrijfsonderdelen actief bij betrokken en afhankelijk van elkaar zijn, er meerdere waarheden kunnen bestaan. Door te faciliteren geven we elke stakeholder de mogelijkheid zijn of haar verhaal te delen. Als de verschillende betrokkenen daardoor inzicht krijgen in elkaars perspectieven, waarheden en aandachtspunten, is dat in het strategisch belang van het Erasmus MC. Je creëert onderling draagvlak, van waarheidsvinding naar waarheidsverbinding!”