Tjibbe Joustra: “Veiligheid kun je niet wegorganiseren”

De dag na het debat over de missie in Mali en het aftreden van minister Hennis – 3 oktober 2017 – sprak Audit Magazine met Tjibbe Joustra, voorzitter van de Onderzoeksraad voor Veiligheid over de onderzoeken en de aanpak van de Onderzoeksraad, het belang van aandacht voor veiligheid en de rol van internal auditors bij veiligheid.

Waarom is er een Onderzoeksraad voor Veiligheid?

“Het is een lange traditie dat er in bepaalde sectoren veiligheidsonderzoeken worden uitgevoerd. De scheepvaart was een van de eerste. Met name de vervoerssectoren hebben al heel lang een vorm van onafhankelijk onderzoek. Deze sectoren zijn de onderliggende pilaren voor de huidige Onderzoeksraad. De aanleiding voor de oprichting was dat er veel ad-hoccommissies waren, zoals bij de vuurwerkramp in Enschede of bij de brand in Volendam. Het idee was om dit samen te brengen in een structureel orgaan en dat is de Onderzoeksraad voor Veiligheid geworden.”

Hoe wordt bepaald welke onderzoeken de Onderzoeksraad uitvoert?

“Voor een deel hebben wij verplichte onderzoeken. Dat is ongeveer 40-45% van de onderzoeken, waarvan de grootste brok de luchtvaart en scheepvaart is. Internationale verdragen schrijven voor welke onderzoeken we moeten uitvoeren, de wijze van onderzoek en de rapportagevorm. Daarnaast hebben wij de opdracht om bepaalde voorvallen bij BRZO (Besluit Risico’s Zware Ongevallen) bedrijven te onderzoeken. Dit zijn onderzoeken in de petrochemische industrie. Het merendeel van deze verplichte onderzoeken is wat beperkter van opzet, maar leidt soms ook tot een uitgebreid onderzoek. Zoals is gebeurd naar aanleiding van de emissie van ethyleenoxide bij Shell of de veiligheid van het vliegverkeer op en rond de luchthaven Schiphol. De Onderzoeksraad schrijft ook grote en diepgaande rapporten op basis van onderzoeken naar incidenten, zoals het geval was bij het mortierongeval in Mali. Wij willen dan achterhalen hoe dit incident heeft kunnen gebeuren en wat de directe en achterliggende oorzaken zijn.”

Hoe selecteert de Onderzoeksraad onderwerpen?

“Belangrijke criteria voor het selecteren van onderwerpen zijn schade (dit kan zowel gaan om financiële schade als om een voorval waarbij slachtoffers zijn gevallen), maar ook om kwesties waarbij er sprake is van maatschappelijke onrust. Een voorbeeld van een dergelijk onderwerp zijn de door gaswinning veroorzaakte aardbevingen in Groningen. Wij bepalen dus zelf wat we onderzoeken. Soms krijgt de Onderzoeksraad een verzoek om een onderzoek te doen van bijvoorbeeld een minister. Dit verzoek kunnen we overigens gemotiveerd afwijzen. De Onderzoeksraad is onafhankelijk en bepaalt zelf de onderzoeksagenda.”

“Zeker in Nederland waar we veel industrie dicht bij dichtbevolkte gebieden hebben, is het belangrijk om goed om te gaan met de veiligheidsrisico’s”

Afgelopen dagen gaat het voornamelijk over de veiligheid bij Defensie. Maar kan iets vergelijkbaars ook bij een andere organisatie gebeuren?

“Destijds met het incident bij Chemie-Pack in 2011 zei iedereen ‘dat is een klein bedrijf daar kan het gebeuren, zoiets kan in het Rijnmondgebied niet gebeuren’. Vervolgens vond in 2013 het incident bij Odjfell Terminals Rotterdam plaats. Toen was het commentaar dat zulke incidenten niet bij grote en professionele spelers zoals Shell zouden plaatsvinden. In onderzoeken naar Shell in 2013, 2014 en 2016 hebben wij daar echter ook voldoende omissies aangetroffen en zijn we in het laatste onderzoek op zoek gegaan naar de rode draad. Kortom, dit soort incidenten kan overal gebeuren. Zeker in Nederland waar we veel industrie dicht bij dichtbevolkte gebieden hebben, is het belangrijk om goed om te gaan met de veiligheidsrisico’s.”

Alleen in de chemiewereld?

“Veiligheid raakt uiteraard meer sectoren dan defensie en petrochemie. Onlangs hadden we een discussie over zorg­instellingen en brandveiligheid. Iedere organisatie neemt maatregelen op dit gebied, maar niemand denkt dat er echt brand uitbreekt. Als de brand dan wel uitbreekt, staan mensen perplex hoe snel een brand om zich heen grijpt. In 2012 hebben we een brand onderzocht bij de GGZ-instelling Rivierduinen, waarbij drie doden vielen. In het onderzoek hebben we een realtime animatie van vier minuten van de brand gemaakt. Hieruit kwam naar voren dat experts weten hoe een brand ontstaat en zich ontwikkelt, maar dat de medewerkers zich onvoldoende realiseren wat de impact is van een brand die zo snel om zich heen grijpt. Men wordt vaak overvallen door de realiteit. ”

“Mijn advies is, denk vooral niet: dat gaat mij niet gebeuren. Bij BRZO-bedrijven is er vaak wel veel aandacht voor veiligheid. Dit geldt niet altijd voor andere organisaties. In mijn visie ervaart een raad van bestuur veiligheid vaak als een dure kostenpost. Ze zijn pas geïnteresseerd als er iets mis gegaan is. Een oud Engels gezegde luidt: ‘Wil je bezuinigen op veiligheid, probeer eens een ongeluk’. Je hoort vaak de uitspraak – ‘we moeten aandacht besteden aan veiligheid’, maar of dit intrinsiek gemotiveerd is, daar plaats ik grote vraagtekens bij.”

We zitten hier de dag na het debat over het onderzoek van het mortierongeval in Mali in de Tweede Kamer. Hoe kijkt u terug op de periode tussen publicatie en het debat van gisteren?

“Defensie doet veel aan veiligheid. Dat is essentieel in de Defensieorganisatie. Alleen, als wij nagaan wat er heeft plaatsgevonden komen we helaas ook tot harde conclusies. In onze onderzoeken leggen we minutieus de stappen in en rond het incident vast. Mensen in het proces denken vaak dat het om geïsoleerde incidenten gaat. En als iemand een fout maakt of constateert, denken ze: het valt wel mee. Ook omdat anders bijvoorbeeld de uitvoering van een missie in de knel komt. Alleen hebben incidenten zelden één oorzaak.”

Oh?

“Een incident is vrijwel altijd een cumulatie van allerlei factoren. Daarom is cultuur binnen een organisatie zo belangrijk. Dat is de context van de organisatie waarbinnen het werk gebeurt. Als er een cultuur heerst van ‘het is niet helemaal goed, maar we proberen toch de missie zo goed mogelijk te draaien’, dan is er vaak sprake van een complex van factoren dat ten grondslag ligt aan het betreffende ongeluk. Dit ongeluk in Mali is geen incident. Veel van deze factoren zijn cultureel bepaald. Het incident is geen toeval, het is een gevolg van verschillende factoren binnen een organisatie die mettertijd samenkomen. Het is alleen de vraag wanneer.”

“Als het bestuur van een organisatie van mening is dat de cultuur verkeerd is, dan zijn zij daar zelf onderdeel van en verantwoordelijk voor”

Wat is uw advies voor andere bestuurders voor het waarborgen van veiligheid?

“De top van een organisatie heeft een belangrijke voorbeeldfunctie. Als het bestuur bijvoorbeeld pretendeert een ’open’ organisatie te zijn, maar een medewerker er bij de eerste kritische melding uit vliegt, vergeet het dan maar. Als het bestuur allerlei ideologische doelstellingen heeft, dan hoort het bestuur daar ook naar te handelen. Dat lijkt heel logisch, maar ik kan garanderen dat dit vaak moeilijker is dan mensen denken. Het bestuur is in belangrijke mate bepalend voor de cultuur. Dus als het bestuur van een organisatie van mening is dat de cultuur verkeerd is, dan zijn zij daar zelf onderdeel van en verantwoordelijk voor. Dat wordt niet altijd onderkend. Het bestuur moet dan zelf ook veranderen.”

Nog meer?

“Verder is het advies om te kijken naar de structuur van je organisatie. Er mag best spanning zitten tussen verschillende functies binnen een bedrijf. Het is wel zaak dat conflicten niet blijven ‘hangen’. Een organisatie moet zorgen voor een escalatiemodel. Bij veel organisaties is veiligheid weggeorganiseerd ergens in een stafafdeling. Als een bestuurder vervolgens niets hoort, is het erg verleidelijk om aan te nemen dat het goed gaat. Dit bevordert het wasdom van veiligheid niet. Daarnaast is veiligheid complexer geworden in vergelijking met veertig jaar geleden én is de aandacht en de maatschappelijke betrokkenheid vergroot.”

Stel, u bent bestuurder van een commerciële organisatie. Op welke manier zou u veiligheid op de kaart zetten?

“Als eerste onderzoeken op welke manier veiligheid geregeld is. Hierbij is het belangrijk om zowel de veiligheid van de medewerkers als de omwonenden te kunnen waarborgen. Daarnaast heb je ook een commercieel belang. Zoals ik eerder noemde is de maatschappelijke betrokkenheid vergroot en zorgt internet ervoor dat iedereen toegang heeft tot vrijwel alle informatie. Daarnaast bemoeit ook iedereen zich met van alles en nog wat. Een klassiek voorbeeld hiervan is Shell en de Brent Spar. Hieruit heeft Shell belangrijke lessen getrokken. Je moet ervoor zorgen dat een incident bij jou niet gebeurt. Een incident heeft een negatieve invloed op de aandelenkoersen en de afname van je producten. Je kunt dit niet onderschatten. Veiligheid is ook gewoon eigenbelang.”

Hoe krijg je hier zicht op?

“Om hier zicht op te krijgen is vooral het zelf waarnemen door een raad van bestuur belangrijk. Het wegorganiseren in ‘harkjes’ en het wegdelegeren in de organisatie werkt niet. Zorg ervoor dat je als bestuurder bijvoorbeeld twee­wekelijks een half uur overlegt met het hoofd van de afdeling Veiligheid. Zoiets verandert echt de positie van veiligheid binnen een organisatie. Verdiep je ook in het onderwerp door simpelweg de rapporten te lezen en er vragen over te stellen. En als laatste, loop periodiek over de werkvloer. Het is weliswaar een ouderwetse methode, maar het geeft wel inzicht. Een bestuurder moet tijd vrijmaken voor veiligheid. Daarnaast onderschatten organisaties de verantwoordelijkheid voor veiligheid in de gehele keten. Je hebt als organisatie ook een verantwoordelijkheid in de opdrachtgeversrol naar je toeleveranciers en je onderaannemers. Dit element neemt in onze onderzoeken een steeds prominentere plaats in.”

Hoe kijkt u naar internal auditors en interne toezichthouders?

“Het is belangrijk om voelhorens binnen de organisatie te hebben. Als internal auditor moet je alert zijn op het verschil tussen de papieren werkelijkheid en de echte werkelijkheid. We zijn bij organisaties geweest die alle certificaten hadden, maar vervolgens bleek dat er van alles mis was. Dan concludeerden we dat een raad van bestuur in slaap was gesust. Vaak wordt door het bestuur aan de internal auditor alleen gevraagd om de inrichting te beoordelen. Dan is het aan de internal auditor om aan te geven dat het ingerichte systeem niet de werkelijkheid raakt. Het is natuurlijk lastig om tegen de hoogste baas te zeggen dat hij het verkeerd ziet, maar je moet het wel doen. Het ultieme doel is veiligheid en geen papieren werkelijkheid.”

“Wij vinden het altijd jammer als de discussie gaat over het wegsturen van een persoon, in plaats van waar het werkelijk om gaat: de bevindingen van het onderzoek”

Hoe kijkt u terug op de afgelopen dagen?

“Voor ons lag het zwaartepunt niet op de dagen na publicatie van het eindrapport, maar juist de periode daarvoor. De onderzoekswerkzaamheden en het afstemmen van de bevindingen vonden al in een eerder stadium plaats. De grote publiciteit is gekomen na het uitbrengen van het rapport. Het is natuurlijk erg tumultueus verlopen. Gelukkig is de discussie redelijk over het rapport blijven gaan. Wij vinden het altijd jammer als de discussie gaat over het wegsturen van een persoon, in plaats van waar het werkelijk om gaat: de bevindingen van het onderzoek. Met het wegsturen van een persoon los je veiligheidsproblemen niet direct op. Terwijl het doel van de Onderzoeksraad het verbeteren van de veiligheid is. Zelden heb ik zoveel discussie gezien omtrent veiligheid, ik heb het gevoel dat bij dit rapport er voldoende bewustzijn is dat de aanbevelingen opgepakt worden en dat er meer aandacht moet zijn voor veiligheid tijdens nieuwe missies. Het stevige onderzoeksrapport van de Onderzoeksraad heeft hier zeker aan bijgedragen.”